Astazi

Miercuri, 16 Aprilie 2014

Stiri de ultima ora

2% pentru AHR Nu te costa nimic sa ne ajuti si tu! In perioada 01 martie – 10 mai, Asociatia Haemophilia Romania deruleaza Campania “2% pentru AHR”, care are ca scop atragerea de fonduri ...  More...

Hemofilia A PDF Imprimare E-mail

Deficienta factorului VIII

Hemofilia tip A este un sindrom hemoragipar sever care apare la copii de sex masculin si este dependenta de transmiterea unei gene anormale legata de cromozomul „X”. Termenul de hemofilie a fost introdus prima data de Schönlein in 1893, desi boala era cunoscuta inca din antichitate, fiind descrisa de Rabbi Simon ben Gamaliel in Talmud, de Maimonide (medic si filozof evreu), de Albucasis, medic arab (in secolul al 12-lea), Addis (1911), Patek si Taylor in 1937 - au demonstrat prezenta unui factor activ antihemofilic in plasma normala. 

Patogeneza si manifestari clinice. Deficienta de Factor VIII (factor antihemofilic sau FAH), apare din anomalia genei factorului VIII, gena care se afla situata la varful bratului lung al cromozomului „X”. Gena anormala este caracterizata prin variate defecte in secventa nucleotidelor, de la simple mutatii punctiforme pana la deletii importante. Boala afecteaza aproape numai sexul masculin (XY) deorece cromozomul normal „X” la femeile heterozigote, este capabil sa asigure o productie suficienta de factor VIII (XhX). 

Incidenta hemofiliei A la barbati este de 1 la 10.000. Daca hemofilia tip A apare la femei, ele sunt hemozigote pentru gena anormala (Xh, Xh) sau heterozigote (XhX), dar cromozomul X normal nu este capabil de producerea unei cantitati suficiente de factor VIII.  

Astfel, fetele care rezulta din cuplu: tata de hemofilie A si mama sanatoasa vor fi obligatoriu  purtatoare de gena (Xh), deoarece ele mostenesc un cromozom „X” anormal; pe de alta parte baietii sunt intotdeauna sanatosi, deoarece la a doua generatie mostenesc de la tatal bolnav cromozomul „Y”. Femeia din generatia II-a, purtatoare de tara hemofilica va transmite defectul genetic la jumatate din copii de sex masculin si la jumatate din fete, care vor fi purtatoare. Femeile purtatoare, daca se casatoresc cu barbati normali, vor naste unul din baieti cu defect, sau daca copii sunt fete ele vor fi purtatoare. 

In generatia I-a, daca o femeie purtatoare se casatoreste cu un barbat hemofilic, toate fetele vor fi purtatoare, dar baietii vor fi normali. Astfel este foarte important la un barbat care sangereaza, sa se cunoasca antecedentele heredo-colaterale din partea ambilor parinti. De retinut, este faptul ca 1/3 din hemofilici cu deficienta de factor VIII, nu au antecedente heredo-familiale; este vorba de o mutatie spontana in gena responsabila de productia de factor VIII. 

Factorul VIII este o proteina cu greutate moleculara de 80000 daltoni. In plasma factorul VIII este gasit numai pe suprafata factorului von Willebrand cu rol de “carrier”. Factorul VIII are cativitatea coagulanta numai cand se combina cu acest factor von Willebrand. Factorul VIII este sintetizat de celula parenchimului hepatic. Concentratia lui este de 10 mg/l, fiind foarte susceptibil la proteoliza, de aceea este denumit si factorul labil al coagularii. Durata de viata este de 8-12 ore. Activitatea factorului VIII este masurata biologic prin capacitatea sa de a actiona drept cofactor al factorului IX. Factorul von Willenrand, purtatorul lui in circulatie, poate precipita cu anticorpi specifici, de aceea acest factor mai este cunoscut sub numele de antigen al factorului VIII (factor VIII-Ag). 

In hemofilie cantitatea de factor von Willebrand este normala, desi activitatea coagulanta a factorului VIII este depresata. Observatia este importanta pentru descoperirea femeilor purtatoare de tara hemofilica, care vor avea o  activitate coagulanta pe fiecare unitate de factor von Willebrand redusa la jumatate comparativ cu indivizii normali. 

Diagnosticul de hemofilie tip A se poate pune prenatal prin analiza ADN fetal sau a sangelui fetal. AND-ul fetal este obtinut din vilozitatile chorionului in a 9-a saptamana sau prin amniocenteza intre a 13-a si a 16-a saptamana. Analiza ADN fetal se face dupa o analiza directa folosind un model de AND apropiat sau indirect, prin metoda de fragmentare si analiza a fiecarui segment al AND-ului. Sangele fetal, recoltat mai tarziu in evolutia sarcinii in a 18-a - 20-a saptamana este cercetat pentru activitatea coagulanta a factorului VIII si prin metode de reactivitate imunologica. 

 

Aspecte clinice

Aspectul clinic caracteristic in forma severa de hemofilie este aparitia spontana de hemoragii in articulatii si mai putin in muschi. Normal, hemostaza, necesita o activitate de 25% a factorului VIII. In functie de activitatea factorului VIII se disting urmatoarele forme de hemofilie:

 CLASIFICAREA FORMELOR DE HEMOFILIE 

Forme severe             1 - 3% activitate factor VIII
Forme medii   3 - 5% activitate factor VIII
Forme usoare 5 % activitate factor VIII
Forme foarte usoare 5 - 35% din activitatea factorului VIII (descoperite numai prin sangerari mari dupa traume majore sau in timpul interventiilor chirurgicale).

Clinic formele severe se caracterizeaza prin episoade hemoragice survenite frecvent, provocate de traumatisme minime. Severitatea clinica depinde de nivelul Factorului VIII din plasma (in cazurile severe 1-3%) si tinde sa fie constanta in aceeasi familie. Sunt implicate: pielea si tesutul subcutanat (echimoze cu centrul infiltrat si periferia albastruie, evoluand inspre verde-galbui si hematoame subcutanate voluminoase); mucoasele (epistaxis, gingivoragii, hemoragii conjuctivale); hemoragii intracraniene  sunt cele mai grave si apar in aproximativ 10% din cazuri; mai pot interveni hemoragii digestive si hematurii. Hemoragiile linguale sunt frecvente, antrenand dificultati de hemostaza locala. Pot fi implicate deasemeni si articulatiile. Artropatia hemofilica este cea mai infirmizanta manifestare, deoarece duce la hemartroza cronica cu anchiloza, fibroza si contracturi; intereseaza cel mai mult genunchii si coatele. Petesiile lipsesc. Fiindca Factorul VIII nu traverseaza placenta, tendinta de sangerare este prezenta in perioada neonatala (la sectionarea cordonului). Simptomul tipic cu care se prezinta pacientii la medic este durerea la nivelul ariei afectate de hematom sau sangerarea intraarticulara. 

 FRECVENTA LOCURILOR DE SANGERARE LA 207 HEMOFILICI: 

Leziuni sau operatie Procentul (%)
Hemartroze 79
Hematoame in muschi 15
Hematurie 6
Epistaxis 6
Sangerari gastro-intestinale 6
Extractii dentare 6
Acte chirugicale majore 3

 

Sindromul hemoragipar

Se constituie de obicei dupa o perioada de ore sau zile de la traumatism. In formele severe manifestarile sunt aparent spontane, nelegate de o leziune cunoscuta. Hematoamele pot fi foarte mari uneori, determinand compresie venoasa (pseudoflebita), necroza masei musculare sau afectarea ischemicã a nervului. Bolnavii cu hemofilie, deseori dezvolta neuropatie femuralã, datorita compresiei exercitate de hematoamele retroperitoneale. Unele hematoame se calcifica si pot lua un aspect pseudotumoral. Foarte importanta este sangerarea orofaringiana si cea de la nivelul sistemului nervos central. Acesta din urma se poate manifesta in lipsa unui traumatism cranio-cerebral in antecedente sau a unei leziuni specifice si reprezinta 20-30% din cauzele de deces. 

Diagnostic

Diagnosticul bolii este sustinut de aspectul clinic si de datele de laborator: Timpul de sangerare normal, timpul de activitate partiala a tromboplastinei (TPT) prelungit, timpul de protrombina (timpul Quik) normal. Timpul global de coagulare este prelungit net, peste 5-11 minute. Numarul de trombocite este normal. Diagnosticul este confirmat prin determinarea specifica a activitatii coagulante a factorului VIII.In hemograma pacientului se poate descrie o leucocitoza moderata si o anemie moderata hipocroma feripriva. 

Tratament

Astazi, in tratamentul pacientilor cu hemofilie s-au produs modificari importante, care au imbunatatit longevitatea cazurilor si au redus din aspectul infirmizant al bolii. Multi hemofilici, indiferent de forma de exprimare a bolii, pot beneficia de o insertie sociala adecvata. Este important ca:

  1. Pacientul sa-si recunoasca semnele care preced sangerarile si sa evite traumatismele. Semnul cel mai fidel este durerea articulara sau musculara, insotita de o alterare a starii generale. In acest moment pacientul trebuie sa se prezinte la medicul avizat, iar acesta va incepe tratamentul
  2. Din medicatia bolnavului sa fie îndepãrtatã / interzisa aspirina pentru ca ea poate modifica functia trombocitelor cu agravarea sangerarii
  3. Orice interventie chirugicala (extractie dentara, ulcer duodenal perforat, apendicita acuta etc) sa fie supravegheata de medicul hematolog. 

Tratamentul include prevenirea traumatismelor si substitutie de factor antihemofilic (cand apar episoade hemoragice). Scopul terapiei este cresterea Factorului VIII in plasma la un nivel minim pentru asigurarea hemostazei. Aceasta se obtine prin administrarea intravenoasa de concentrat de Factor VIII antihemofilic. 

In Romania, la bolnavii de hemofilie, nivelul Factorului VIII este de obicei crescut prin transfuzie de plasma proaspata sau congelata si crioprecipitat, prin doze de 10 -15 ml / kg corp la fiecare 12 ore. Se poate mentine astfel un nivel plasmatic intre 10-12% din normal. Din cauza riscului supraincarcarii circulatorii ce poate depasi cantitatea de 30 mililitri pe kg corp la 24 ore si a infectarii cu virusi patologi, nu este indicata transfuzia de plasma si crioprecipitat. Toate tarile civilizate au exclus tratamentul cu plasma si crioprecipitat din cauza motivelor mai sus enuntate, inlocuindu-l cu concentratul de factor antihemofilic uman si concentratul de factor antihemofilic recombinat. Se prezinta ca o pudra liofilizata si el poate fi pastrat si acasa la pacient, in frigiderul obisnuit la 20- 80C. Redizolvarea lui se face cu putin timp inainte de administrarea intravenoasa. Pentru a reduce riscul infectarii, datorita acestui factor VIII recoltat de la un mare numar de donatori (500 – 5000 donatori) astazi, produsul final este tratat prin incalzire la 800C timp de 72 h, proces care distruge virusul – dubla inactivare.  

Concentratul de factor recombinat este o glicoproteina secretata de celule de mamifer modificate prin inginerie genetica, pornind de la o linie de celule ovariene de hamster. Asadar factorul recombinat  nu este obtinut din sangele uman si nu contine conservanti sau componente de natura umana sau animala in formula finala, riscul infectarii cu virusi fiind „0”. 

Infuzia cu concentrat de factor VIII se face conform unor scheme de tratament ale medicului specialist  sau de doua ori pe zi, pentru a mentine o concentratie de factor VIII activa. Infuzia se face 3-4 zile, in functie de rezultatele parametrilor de laborator. Prin faptul ca timpul de injumatatire a factorului VIII este de aproximativ 8-12 ore, sunt necesare infuzii repetate pentru mentinerea nivelului de activitate dorit. In caz de hemoragii (intracraniana, retroperitoneala) sau inainte de interventii chirurgicale, nivelul trebuie ridicat la 70-100% din normal. In acest mod se poate conta ca nivelul se mentine peste 50% in 48 de ore. In cazul hematoamelor tratamentul local prin aplicatii de gheata si compresiune ajuta la coagularea vaselor de sange.  

In formele medii si usoare de hemofilie este indicat tratamentul cu Desmopresin (DDAVP); daca pacientii trebuie sa suporte o extractie dentara, preventiv se indica acidul epsilo-amino-caproic (EACA) 4-6 g de 4 ori pe zi. Acesta este un medicament puternic antifibrinolitic care inhiba activatorul tisular al plasminogenului, eliberat in cursul extractiei dentare, si care ar putea impiedica formarea cheagului si ar favoriza extinderea sangerarii. Este necesara spitalizarea bolanvului. Tratamentul cu EACA este mentinut 72 – 96 h. EACA este indicat si in tratamentul hematuriei pentru a inhiba actiunea urokinazei.

Complicatiile legate de tratament

  1. Hepatita acuta virala de tip B sau non A non B (C) cu posibilitatea de cronicizare pana la tabloul de hepatita cronica activa sau ciroza.
  2. Riscul ca in timp sa dezvolte sindromul de imunodeficienta.
  3. Dezvoltarea de inhibitori ai factorului VIII la 5 -10% din hemofilici. Anticoagulantii dobanditi sunt anticorpi de tip IgG; formarea lor se poate preveni prin doze moderate de prednison per os, pentru perioade scurte de timp, 4-6 saptamani. Prezenta acestor anticorpi impune cresterea dozei de factor VIII. Un procent mic de hemofilici, politransfuzati, uneori in urgenta cu sange proaspat, controlat biologic (HIV, AgHBs), pot prezenta anemie hemolitica prin izoimunizare, cu test Coombs pozitiv anti-A sau anti-B. Aparitia inhibitorilor nu are legatura cu numarul infuziilor de concentrat de FAH, ei sunt  globuline specific active (IgH) asupra factorului VIII. In aceste cazuri este necesara  administrarea de antiinhibitori.  

Complicatia cea mai frecventa este anchiloza articulatiilor care au prezentat in numeroase randuri revarsari hemoragice. Producerea anticoagulantilor circulanti, care inhiba FAH face tratamentul inoperant, reprezentand cea mai inspaimantatoare complicatie a bolii. Formarea de pseudotumori, consecinta secretiei seroase, fibrozei si depunerii de calciu ca urmare a sangerarilor multiple (se face diagnosticul cu tumori osoase sau ale tesuturilor moi). 

Pacientii cu hemofilie, forma severa sau medie, trebuie in mod obligatoriu sa se prezinte la un consult ortopedic, pentru a preveni instalarea unor deformatii articulare infirmizante. Ei trebuie sa beneficieze permanent de un program de „gimnastica adaptata la hemofilie” pentru mentinerea masei musculare in stare de functionala. Un ultim aspect este legat de descoperirea în familiile de hemofilici a tuturor femeilor purtatoare de tara hemofilica printr-o reactie de analizã a ADN-ului (fragmentare urmata de analiza cromatografica). O descoperire mai recenta, reactia polimerazei (polymerase chain reaction – „PCR”) a permis amplificarea genomului ADN si depistarea genei anormale. Aceasta reactie este larg utilizata atat la femeile posibil purtatoare de tara cat si pentru diagnosticul precoce de hemofilie, in primele saptamani de viata intrauterin prin analiza biopsiei din vilozitatile corionului.  

O educatie sanitara de calitate in familie si la scoala ofera un suport psihologic deosebit pentru acesti bolnavi sau pentru femeile purtatoare de tara, care trebuie sa-si avertizeze sotul de anomalia genetica pe care o poarta.

 
Advertisement

Limba

English Italian Romanian





Bricostore







Copyright 2008-2014 Asociatia Haemophilia Romania. Site creat de WebINS si gazduit de MyWebSpace.